Naar hoofdinhoud Naar footer

Stap 1: Verzamel en onderzoek gegevens

Gepubliceerd op: 14-08-2024

Laatst bijgewerkt op: 14-08-2024

Om goede zorg te kunnen verlenen moet je voldoende weten over de cliënt: wat is er met hem aan de hand, wat is zijn hulpvraag, wat is hij of zij voor persoon, wat zijn de wensen en behoeften, hoe zit zijn netwerk in elkaar? Het is dan ook van het grootste belang om alle relevante gegevens boven tafel te krijgen. De eerste stap binnen Omaha System is dan ook het verzamelen en onderzoeken van gegevens.

Wanneer verzamel je gegevens?

Het verzamelen en onderzoeken van de gegevens gebeurt bij de start (intakegesprek, indicatiegesprek, assessment) en doorlopend gedurende het hele zorgproces. De anamnese en het verhaal van de cliënt en zijn mantelzorgers zijn het uitgangspunt bij het vaststellen van de benodigde zorg en voor iedereen die de zorg gaat verlenen aan die cliënt.

Bij de start

Tijdens het eerste gesprek met de cliënt (en mantelzorger) verzamel je zoveel mogelijk gegevens over de cliënt. Naast de hulpvraag en het verhaal van de cliënt komen de anamnese, de zelfredzaamheid en de eigen regie aan bod. Soms zijn er meer gesprekken nodig. Niet elke cliënt vertelt direct alles en bovendien moet je eerst wat vertrouwen opbouwen. En je hoeft niet alles te weten, maar wél wat relevant is voor de zorg. 

Omaha System heeft geen systematiek voor het verzamelen van gegevens; je kunt je eigen manier gebruiken, bijvoorbeeld de 4 domeinen van het Omaha System. Bij Omaha System staat of valt alles met een goede gegevensverzameling. Alleen dan kun je bepalen aan welke gebieden je aandacht moet besteden. Investeer dus tijd en energie in deze stap van gegevensverzameling en aan het leren kennen van de cliënt.

Welke gegevens moet je verzamelen?

  • Hulpvraag en verhaal van de cliënt en mantelzorger (vraag ook naar wat de cliënt al gedaan heeft om het problemen het hoofd te bieden)
  • Levensgeschiedenis
  • Relaties en sociaal contact
  • Steunsysteem en mantelzorg
  • Ziektegeschiedenis
  • Diagnose en prognose
  • Risico’s (denk aan valrisico, medicatie, (onder)voeding, mondzorg)
  • Wensen en behoeften
  • Zelfredzaamheid, mogelijkheden van de cliënt en van de mantelzorger en draagkracht
  • Gegevens verkregen door observatie, algemene indruk, fysiek en mentaal
  • Gegevens verkregen door lichamelijk onderzoek: temperatuur, bloeddruk, gewicht, lengte, ademhaling, pols, huidinspectie op kleur en defect, vraag naar stoelgang en continentie
  • Gegevens van derden: (huis)arts, andere zorgverleners, buren/familie/vrienden

Omaha System is een classificatiesysteem voor zorgverleners. De Omaha -termen zijn soms te moeilijk voor cliënten. Als zorgverleners moet je deze termen in begrijpelijke taal kunnen uitleggen. Op onze website vind je bij de kennisproducten een overzicht met omschrijvingen van de domeinen en gebieden van Omaha System in cliënttaal.

Doorlopend

Gedurende het hele zorgproces kan er iets veranderen in de cliëntsituatie. Opname in het ziekenhuis, verslechtering van de situatie, vallen, een mantelzorger die uitvalt. Al deze aspecten kunnen invloed hebben op de zorgverlening. Pas steeds de beschrijving aan zodat deze altijd actueel is en de zorgverlener weet wat er met deze persoon aan de hand is. Pas de zorg aan op basis van de veranderingen.

Casus meneer Wolters

Hieronder lees je een casus over Meneer Wolters. Aan de hand van deze casus leggen we het werken met Omaha System uit, deze casus komt terug in meerdere stappen. 

Overdracht

De heer Wolters wordt opgenomen in het verpleeghuis omdat zijn vrouw de zorg voor hem niet meer aankan. Ze is overbelast. De heer en mevrouw Wolters hebben geen kinderen. In de overdracht van de thuiszorg lees je het volgende:

De heer Wolters heeft de ziekte van Parkinson wat zich uit in tremoren (trillingen), verslechterde grove en fijne motoriek en instabiel en moeilijk lopen. Met heel kleine en langzame pasjes kan hij onder begeleiding een stukje lopen met een rollator. Bovendien is hij vergeetachtig als gevolg van de Parkinson. Daarnaast heeft hij hartproblemen waarvoor hij medicatie krijgt. Dit gaat goed; hij heeft op dit moment (tot de opname in het zorgcentrum) geen klachten van de hartproblemen. 

Door zijn ziekte is de heer Wolters incontinent geworden van urine. Dat vindt hij vreselijk. Hij vindt het erg om hulp te moeten vragen aan verzorgenden die net zo oud zijn als de leerlingen die hij vroeger als docent in de klas had. Hij moet geholpen worden met toiletgang, wassen en aankleden en het verschonen van het incontinentiemateriaal. Door vermindering van zijn zicht gaat ook het lezen steeds moelijker. Nadat de heer Wolters te horen heeft gekregen dat hij door de ziekte van Parkinson steeds verder achteruit zal gaan en ten slotte misschien wel dement kan worden, is hij somber geworden en klaagt hij meer over zijn lichamelijke situatie. 

Anamnesegesprek

In het anamnesegesprek met meneer en zijn vrouw komt het volgende naar voren: 

Zijn huid glimt en er loopt een sliertje speeksel van zijn mondhoek naar beneden. Hij is de afgelopen twee jaar 10 kg afgevallen, omdat hij minder eet, vanwege het trillen van zijn handen.

De heer Wolters is een bedachtzame en precieze man is. Hij is graag op zichzelf, leest graag, al gaat dat minder doordat zijn ogen achteruitgaan en door de tremoren. Het liefst wil hij rustig op zijn kamer blijven, ook tijdens het eten. Dan hoeft hij zich ook niet te schamen als hij knoeit of langzaam eet. 

Voor zijn pensioen was de heer Wolters leraar Geschiedenis en later directeur van een middelbare school. Hij heeft een paar goede vrienden, maar die komen niet meer op bezoek omdat de heer Wolters veranderd is (somber, klagen) en zij niet weten hoe met hem om te gaan, vertelt zijn vrouw. Mevrouw Wolters maakt zich zorgen over haar man en vraagt of er naast de persoonlijke zorg ook aandacht is voor de geestelijke toestand van meneer.